国新办发布会：医保局回应每日经济新闻，详解支付方式改革

更新时间：2025-12-20 03:45:29  点击次数：

新版的医保支付方式正在全面地铺开改革，怎样能够使得好政策精准地落地，切实地惠及医患双方，这成为了当前的关键所在 。

DRG/DIP改革的核心转变

新版的DRG/DIP分组方案，预示着医保支付模式有了根本性的转变，从前，医保是依据医院所提供的诊疗项目数量来进行付费的，如今却演变成了按照病种或者病组进行打包付费，这样的转变表明医院的收入不再直接关联于检查以及药品的数量，而是同治疗疾病的整体方案还有效率产生关联 。

与此同时，医保基金结算方式由“后付制”转变为“预付制” 。在改革以前，是医院先进行垫资治疗，之后医保再开展审核报销 ；而当下，医保部门会依据预算以及病例预估，预先向医疗机构支付一部分费用 。这对医院的经济运行逻辑予以了改变，推动其更早着重於成本控制 。

落实“结余留用”管理机制

为了推进改革得以顺利开展，国家医保局全方位落实那“总额预算、考核监督、结余留用、超支分担”的管理机制，总额预算设定出医保基金支付的“总盘子”，医疗机构得要在预算框架范围之内合理地分配资源，考核监督则是确保医疗质量不会因为控费而出现下降的情况 。

“结余留用”机制起关键激励作用，倘若医院凭借规范诊疗、提升效率，于病组付费标准范围内产生结余，那这部分资金能够留用，用以医院发展以及人员激励，反之，要是不合理超支，医院便得承担部分成本，此机制直接推动了医疗机构的内生改革动力 。

推出2.0分组方案解决实际问题

近期，针对医疗机构认为分组不够细致这个情况，以及患者担忧住院天数受到限制这类问题，出台了2.0版分组方案。新方案进一步对病种分组的科学性予以优化，还提升了精细程度，其目的在于能够更精准地反映诊疗的复杂性，反映资源被消耗的状况。

方案明确了多项新工作机制，其中包括特例单议、预付金制度等。对于费用异常高的特殊病例，能够通过“特例单议”渠道单独协商支付，以此避免医院因收治重症患者而出现亏损情况。预付金制度缓解了医院的现金流压力，进而支持其平稳运行 。

强化大数据赋能基金监管

大数据在加强基金监管这一事宜里，已经成了向欺诈骗保展开“精准打击”的全新犀利工具。今年开始，一方面，国家医保局运用对“糖化血红蛋白”检查等数据线索予以解析的办法，得以将近6000万元的基金追了回来。另有一方面，国家医保局借助筛查“限制性别类诊疗”违规行为，把近乎1400万元的资金给追回到账户里了。

这些做法把以往单纯依赖现场检查的那种模式给更改了，达成了非现场筛查跟现场核查的高效融合，大数据可以快速找出异常诊疗模式，使得监管力量更加具有针对性，提升了对违规行为的发现比率和打击的精确程度。

引导医疗机构自查与规范

监管并非仅仅依赖外部检查，还着重于引导机构内部进行规范，在国家组织飞行检查之前，会预先要求全国定点医药机构依据问题清单展开自查自纠，这给予了机构主动去纠正错误的契机，也提高了其规范服务的自觉性。

对于那些被发现存在违规情况的药店，医保部门会采取约谈的举措，并督促其进行整改，与此同时，还会面向社会公开通报典型案例。这样一种“约谈加上曝光”的组合形式，既赋予了整改的空间，又营造出强大的社会舆论监督压力，进而促使医药机构去珍惜自身的信用 。

构建长效综合监管体系

国家医保局于当下正致力于探寻更为系统的长效监管机制，在此进程当中，存在着一项颇为关键的探索举措，那便是构建一种类似于“驾照扣分”作用的医保支付资格管理办法，针对那些违规开具药品的医务人员实施记分操作，当记分达到一定程度的时候，便会对其处方权起到影响作用，凭借此种方式进而对其手中所握有的“处方笔”形成约束 。

不仅社会监督力量得到了进一步地调动，而且医保局正在完善社会监督员工作机制，同时还就该工作的指导意见向社会公开征求意见，这意味着未来将会有更多公众代表参与监督，进而共同守护医保基金安全。

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